Resolución del caso: Vesícula con barro biliar...

En esta ocasión, lamentablemente existió una mala praxis médica...

Para la comprensión del caso, es necesario comprender los conceptos que se desarrollan a continuación.

Colelitiasis

Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originan inflamación u obstrucción después de emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el conducto colédoco. El signo más específico de la litiasis vesicular es el cólico biliar, que frecuentemente es un dolor constante y prolongado. Los episodios de dolor vesicular suelen acompañarse de náusea y vómito. La elevación de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un cálculo en el colédoco.

La ecografía de la vesícula es un método muy fiable para el diagnóstico de colelitiasis. El barro biliar es un material de baja actividad ecógenica que tiene como característica la formación de una capa en la zona más declive de la vesícula. Esta capa se mueve con los cambios posturales pero no genera sombra acústica; estas dos características diferencian el barro biliar de los cálculos.

La colecistectomía laparoscópica es el método electivo mínimamente invasor para extirpar la vesícula y su contenido litiásico.

Colelitiasis y Coledocolitiasis

Coledocolitiasis

Alrededor del 10 al 15% de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de cálculos al conducto colédoco.

Los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante años, ser expulsados espontáneamente al duodeno o, con mayor frecuencia, en la presentación inicial pueden originar cólicos vesiculares o alguna otra complicación.

El diagnóstico de la coledocolitiasis suele hacerse por medio de colangiografía ya sea preoperatoria, con colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), o intra-operatoria en el curso de la colecistectomía.

La CPRE con esfinterotomía y extracción de piedra es una modalidad terapéutica valiosa en la coledocolitiasis que se presenta con ictericia, dilatación del conducto biliar común, pancreatitis aguda o colangitis. Las complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 10%  y, las más comunes son la pancreatitis, la hemorragia, la sepsis y la perforación duodenal [1].

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)

Pancreatitis post-CPRE

La pancreatitis es la más común de las complicaciones tras una CPRE. Está definido como la aparición o empeoramiento de un dolor abdominal con elevación de la amilasemia por encima de 3 veces el valor normal, durante las 24 horas siguientes al procedimiento [2].

La mayor frecuencia de complicaciones recae sobre aquellos pacientes en los que es menos probable que obtengan algún beneficio de una CPRE [3], de modo que la forma más efectiva de reducir las pancreatitis post- CPRE es “simplemente” evitar las CPRE innecesarias.

La perforación duodenal

La perforación duodenal es una complicación grave que puede presentarse en los pacientes después del tratamiento con CPRE [4, 5] y tiene una alta tasa de mortalidad que varía del 8 al 23% [6, 7]. El retraso en el diagnóstico y en la intervención se asocia con una alta tasa de mortalidad [8].

La muerte que ocurre tras una perforación relacionada con CPRE está frecuentemente relacionada con la sepsis y el fracaso multiorgánico.

El diagnóstico precoz es muy importante. La perforación se puede reconocer en el momento de la CPRE, mediante la visualización endoscópica directa u observación de la extravasación del contraste fuera del lumen intestinal o del conducto biliar.  Cuando un paciente experimenta dolor abdominal severo después de una CPRE, se debe establecer el diagnóstico diferencial entre la perforación y la pancreatitis aguda.

Los pacientes con una perforación post-CPRE pueden presentarse con peritonitis localizada, fiebre, taquicardia, leucocitosis o el nivel de amilasa sérica ligeramente elevado. Sin embargo, las lesiones retroperitoneales pueden no ser evidentes en el examen físico.  Los signos de peritonitis por lo general, se desarrollan después de varias horas, cuando el contenido duodenal se extravasa a la cavidad peritoneal.

El aire libre o retroperitoneal puede ser reconocido fácilmente mediante la tomografía helicoidal que es la prueba de elección para evaluar el abdomen agudo, con una sensibilidad entre el del 98 %, especificidad del  97% y una precisión del 95.6% [9, 10] . La tomografía helicoidal es una herramienta excelente para evaluar una posible perforación gastrointestinal.

Doña ISG, con antecedentes de colelitiasis sintomática con indicación de colecistectomía laparoscópica, ingresó de forma para someterse a una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la finalidad de descartar la presencia de una coledocolitiasis, de manera previa a la cirugía biliar programada para una semana después.

La paciente se realizó previamente una colangio-resonancia que indicó la ausencia de cálculos en el colédoco y por lo tanto la falta de indicación médica para realizar una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Si el objetivo fue comprobar lo que ya se sabía previamente, es innegable que se sometió a la paciente a un riesgo de complicaciones de forma innecesaria e imprudente.

El 1 de febrero de 2010 se realizó la CPRE que descartó la presencia de una coledocolitiasis (los que ya se sabía por la colangio-resonancia previa). La prueba consistió en el lavado de la vía biliar y una esfinterotomía, durante la cual se produjo un leve sangrado que se controló con adrenalina diluida.

Durante la realización de la CPRE se produjo una perforación iatrogénica en el duodeno posterior relacionada con la esfinterotomía previa que no fue advertida en el propio acto quirúrgico. Inmediatamente, tras la realización de la prueba y durante todo el día, la paciente presentó un dolor abdominal generalizado, con nauseas y vómitos, que no cedió a pesar del tratamiento farmacológico, la dieta y el reposo. Por la noche, además presentó vómitos en posos de café y emisión de restos hemáticos oscuros a  través de la sonda nasogástrica que perduró durante la madrugada. La paciente fue diagnosticada de una pancreatitis aguda post-CPRE ante el cuadro abdominal pero en ausencia de otros datos analíticos compatibles (elevación de los valores de la amilasa 3 veces por encima de la normalidad).

El exceso de confianza, en que una complicación es mas frecuente que otra no exime de la obligación de buscar la complicación mas grave, que es la que realmente importa.

Pasaron más de 24 horas hasta que se sospechó la posibilidad de una perforación duodenal, una complicación poco frecuente tras la CPRE, pero perfectamente conocida y descrita, con una alta tasa de mortalidad asociada al retraso diagnóstico.

Se realizó el diagnóstico erróneo de una pancreatitis aguda post-CPRE en base al cuadro clínico que presentó la paciente, pero en ausencia de datos analíticos compatibles (elevación de los valores de amilasa sérica) y en ausencia de pruebas de imagen, especialmente una TAC, necesarias para descartar otras causas de dolor abdominal post-CPRE y que probablemente habría llegado al diagnóstico correcto de perforación duodenal.

Se produjo un evidente retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, de más de 24 horas hasta la realización de una ecografía y radiografía abdominal que pusieron en evidencia la perforación duodenal hacia el  retroperitoneo, lo que motivó  realizar la intervención quirúrgica urgente para corregir la perforación.

El error y retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, favoreció la mala evolución del cuadro clínico de la paciente y con ello el desarrollo de graves complicaciones como el shock séptico y el fracaso multiorgánico que desencadenó el fallecimiento de  Doña ISG.

BIBLIOGRAFÍA

(1)Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner. Parte 13. Enfermedades de las vías gastrointestinales. Sección 2. Enfermedades del hígado y las vías biliares. Capítulo 305.Enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares. Harrison Principios de Medicina Interna. 17th ed.

(2) Rodríguez Muñoz S. Towards safe ERCP: selection, experience and prophylaxis. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):155-162.

(3) García-Cano Lizcano J, González Martín JA, Morillas Ariño J, Pérez Sola A. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A study in a small ERCP unit. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):163-173.

(5) Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96(2):417-423.

(6) Preetha M, Chung YFA, Chan WH, Ong HS, Chow PKH, Wong WK, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography‐related perforations. ANZ J Surg 2003;73(12):1011-1014.

(7) Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232(2):191.

(8) Chaudhary A, Aranya RC. Surgery in perforation after endoscopic sphincterotomy: Sooner, later or not at all? Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 206-8

(9) Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002 Oct;225(1):159-164.

(10) UBA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000 May-Jun;20(3):725-749.