Resolución Glaucoma infantil: Sí hubo imprudencia y mala praxis

Tras presentar la semana pasada nuestro caso sobre un glaucoma infantil, hoy presentamos la resolución del mismo. En este caso sí existió una mala praxis médica que ocasionó múltiples complicaciones al paciente, que acabaron con la pérdida de visión de un ojo de un niño.

Sin embargo, antes de abordar la resolución del caso de H.U.C., debemos tener en cuenta lo siguiente:

• Se denomina glaucoma a un espectro de enfermedades en cuyo mecanismo patogénico juega un papel decisivo la presión intraocular. El fluido que regula la presión intraocular es el humor acuoso. Cualquier causa que aumente la producción de humor acuoso o dificulte su drenaje puede dar lugar a un glaucoma. En la práctica, la mayor parte de los glaucomas registran una presión estadísticamente alta (por encima de los 21mm de Hg) pero hay excepciones como el glaucoma agudo, donde esta se eleva por encima de los 40 mm de Hg. La hipertensión ocular es un factor de riesgo principal para padecer glaucoma.

• Los corticoides son un grupo de fármacos antiinflamatorios. Su uso crónico conlleva numerosos efectos secundarios como hipertensión arterial, hiperglucemia, desmineralización ósea o edema. El uso de fármacos corticoideos está muy extendido en oftalmología para tratar diversas condiciones que cursan con inflamación ocular. Los dos efectos principales de los corticoides tópicos sobre el ojo son el desarrollo de cataratas y el incremento de presión intraocular.

• El glaucoma infantil es una enfermedad muy infrecuente. Las características del glaucoma a esta edad difieren mucho a las del adulto. Debido a la elasticidad del ojo en desarrollo existen cambios anatómicos visibles a simple vista como el aumento de tamaño del globo ocular y el incremento del tamaño de la córnea. Además de aumentar de tamaño, la córnea puede sufrir roturas en una de sus capas (estrías de Haab) y producirse edema de córnea con pérdida de transparencia.

• El tratamiento corticoideo tópico en la infancia durante la infancia tiene unos problemas adicionales como la dificultad de tomar la presión interocular o la forma más intensa de responder al tratamiento. Cuánto más joven es el niño, más aumento de la presión, por lo que algunos estudios recomiendan evitar el uso y la duración de algunos compuestos en niños como la dexametasona.

• La obstrucción congénita de la vía lagrimal es una afección común del lactante y motivo habitual de consulta en las consultas de pediatría y oftalmología la falta de permeabilidad del conducto lagrimal. En muchos casos la actitud es conservadora porque durante los primeros meses la mayoría de los conductos obstruidos se permeabilizan espontáneamente. El tratamiento son los masajes en el saco lagrimal y el lavado de la superficie ocular para eliminar las secreciones. En el manejo primario de la obstrucción congénita de la vía lagrimal no existe indicación del uso de tratamiento corticoideo.

• El Colircusí Gentadexa® (Dexametasona, Gentamicina sulfato,Tetrizolina) está indicado en el tratamiento tópico de infecciones del polo anterior del ojo con componente inflamatorio causadas por gérmenes sensibles a la gentamicina. En la posología no se recomienda un periodo de tratamiento superior a 14 días, salvo indicación contraria del médico. Tanto en el apartado de “advertencias y precauciones” como en el apartado de “reacciones adversas” describe la elevación de presión intraocular.

En el caso que nos ocupa, sobre el lagrimeo y secreciones en el ojo derecho no existe ni constancia documental que indique la razón por la que se recomendó iniciar un tratamiento farmacológico con Gentadexa® con duración determinada, ni existencia de un diagnóstico que justificase el uso de corticoesteroides tópicos, ni evidencia de un seguimiento posterior del centro médico al que fue llevado el bebé.

Cuatro meses después de aplicar este tratamiento se le diagnóstico en otra clínica la existencia de un glaucoma del ojo derecho, confirmado posteriormente por otros dos centros más, pero ya con lesiones anatómicas irreversibles en este ojo.

Por tanto, los daños estructurales y funcionales del ojo derecho del niño y el probable déficit visual que requerirá el paciente los próximos años (seguimiento de presión intraocular, uso de corrección óptica con gafas y lentillas, terapia oclusiva) son atribuibles al glaucoma iatrogénico que padeció el niño. La exploración realizada en el ojo derecho descartó la existencia de un glaucoma secundario a posibles anomalías del desarrollo. Los diagnósticos probables fueron el glaucoma congénito primario y el glaucoma corticoideo.

Además, y como punto clave, conociendo las probabilidades a priori de ambas causas del glaucoma y aplicando el Teorema de Bayes de probabilidad condicionada nos permite calcular a posteriori las probabilidades de presentarlo. Es decir, sabiendo que el paciente desarrolló un glaucoma en el ojo que recibió tratamiento corticoideo, podemos establecer con una seguridad de un 99.997% que la causa fue el tratamiento corticoideo prescrito.

Resolución

De esta forma, podemos deducir que el glaucoma corticoideo responsable de las lesiones oculares del paciente fue una iatrogenia evitable puesto que:

• No existió indicación para la utilización de este Gentadexa®
• Sus posibles efectos adversos estuvieron ampliamente documentados en el momento de la prescripción.
• No se indicó una posología o una duración del tratamiento que minimizara el impacto de una probable elevación de presión intraocular.
• No se programó un seguimiento para controlar ésta presión intraocular o la vigilancia de síntomas/signos de glaucoma.

Por tanto, podemos concluir que si la atención sanitaria que recibió el niño, entonces bebé, hubiese sido diligente, prudente y adecuada a la Lex Artis Ad Hoc, se habría evitado el desarrollo de un glaucoma corticoideo y las posteriores lesiones que afectaron al paciente y que le hicieron perder parte de la visión del ojo derecho.

Ilustración sobre un glaucoma infantil.

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