Resolución caso cesárea programada en embarazada: No existió mala praxis

Tras exponer la semana pasada un caso de estudio de viabilidad de demanda por responsabilidad profesional, hoy presentamos la resolución del mismo. Sin embargo, antes de la resolución del estudio de viabilidad, es importante tener claros los siguientes conceptos:

• Inserción velamentosa del cordón umbilical: es una variación de la inserción habitual del cordón, por la que en vez de localizarse sobre el centro o la zona paracentral de la placenta, lo hace en las membranas ovulares.

• Vasa Previa: situación por la que los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino, por debajo de la presentación fetal. Al no estar protegidos por la gelatina de Wharton o por el tejido placentario, se considera de Alto Riesgo porque puede condicionar asfixia y muerte fetal.

• Placenta previa: la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, de manera que puede ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. El principal síntoma es la metrorragia, que puede aparecer en cualquier momento del embarazo.

En el caso que nos ocupa, a la paciente M.C.R., en periodo de gestación, se le practicó una cesárea por la existencia de inserción velamentosa y previa del cordón sobre orificio cervical interno en la semana 39 de embarazo para evitar una rotura de la vasa previa, que finalmente no pudo evitar la muerte del feto. En este caso la actuación de los facultativos, a pesar de las consecuencias mortales, fue adecuada en todo momento y acorde con el problema obstétrico que la paciente padeció.

Cuando a la paciente se le realizó la cesárea con anestesia raquídea, se rompió la bolsa de líquido amniótico, y por la inserción anterior de la placenta, la extracción fetal tuvo que realizarse de forma transplacentaria, inevitable circunstancia que supuso inevitablemente asumir una dificultad añadida a la extracción fetal y un riesgo superior.

De esta manera, se extrajo un feto hipotónico, que fue reanimado por el pediatra, pero que nació con un test de Apgar de 0 puntos y al que se le realizó una reanimación tipo IV. Se llegó incluso a solicitar una transfusión, ante la posibilidad de que su estado fuera la consecuencia de un shock hipovolémico.

La administración de occitocina tras la extracción fetal y durante el puerperio inmediato, unido a la técnica operatoria de Misgav-Ladach utilizada, efectiva para conseguir una disminución de la pérdida sanguínea en las cesáreas, contribuyó a que tras la intervención, la paciente dejara de sangrar.

Por otro lado, la autopsia fetal realizada meses después determinó la ausencia de malformaciones y la congestión visceral generalizada. En el estudio placentario se confirma el diagnóstico de inserción velamentosa del cordón, así como la existencia de un falso nudo, zona en la que los vasos umbilicales están más acodados de lo habitual.

Resolución

Por tanto, podemos afirmar que la actuación de los facultativos que atendieron a M.P.R. fue adecuada en todo momento y acorde con el problema obstétrico que la paciente padeció. Existió una indicación clara de realizar una cesárea programada, como único procedimiento que pudo evitar la laceración y/o rotura de la vasa previa, y así prevenir una hemorragia fetal masiva, circunstancia que conduce en la mayoría de los casos a la muerte fetal o a una morbilidad fetal importante.

La cesárea se realizó con una técnica adecuada a las características del caso y la inserción placentaria en la cara anterior del útero, obligó a la extracción transplacentaria del feto, lo que condujo a:

• Una pérdida sanguínea superior a la habitual en otras inserciones placentarias.
• Una hipoxia aguda fetal, en un feto con oxigenación comprometida por el falso nudo de cordón y la compresión de la cabeza sobre la vasa previa.

Todos estos motivos son por los que la muerte fetal fue la consecuencia del alto riesgo de la propia situación, que condicionó la indicación de la cesárea: la Vasa previa, por inserción velamentosa de cordón, con placenta previa marginal inserta en cara anterior. Pero no hay evidencia de una relación objetiva con la actuación de los médicos que atendieron a la paciente.

Esto pone de manifiesto que no existió mala praxis y que no siempre es aconsejable comenzar un proceso judicial para esclarecer hechos. En muchos casos, es recomendable realizar un estudio de viabilidad para conocer, por una parte lo que sucedió, y por otra, ahorrarse los costes de un proceso judicial.