Resolución: Tumor pigmentado en el cuero cabelludo en un varon de 59 años

Don P.S.S presentó una tumoración pigmentada en el cuero cabelludo. El medico dermatólogo realizó el diagnóstico clínico de queratosis seborreica y practicó una escisión tangencial y una electrocoagulación de la lesión. En esta oportunidad no existió ninguna descripción de las características de la lesión y se perdió la oportunidad de su análisis histológico.

La queratosis seborreica es una lesión pigmentada benigna, que debe diferenciarse de otras lesiones pigmentadas, principalmente de algunas malignas como es el caso del melanoma.

El hecho de basarse únicamente en el diagnóstico clínico, incluso con la ayuda de la dermatoscopia, es una mala decisión, tal y como han demostrado múltiples estudios controlados randomizados ; actitud que desde el punto deontológico y tomando como referencia la Lex Artis Ad Hoc  fue por lo menos negligente, al no hacer lo debido (efectuar el examen histopatológico de la lesión) e imprudente, al confiarse que la lesión era benigna (sin mirarla al microscopio).

Aun con un alto índice de sospecha, es imperativo que cualquier espécimen sea enviado para su estudio histológico y que las lesiones sean biopsiadas ante la mínima duda, pasos que fueron claramente obviados por el médico dermatólogo, además de omitir la descripción macroscópica de la lesión presentada por el paciente o de realizar por lo menos una dermatoscopia [1, 2].

De acuerdo con la literatura científica contemporanea al hecho y a la evolución del cuadro clínico que presentó el paciente, con el desarrollo posterior de metástasis de melanoma en ausencia de un melanoma primario identificable, es probable que esta lesión, aparentemente benigna y diagnosticada como queratosis seborreica, fuese realmente el melanoma primario o incluso una queratosis seborreica asociada al melanoma primario [3].

Esta pérdida de oportunidad diagnóstica, privó al paciente de una oportunidad terapéutica única que pudo haber alcanzado incluso, la curación del melanoma.

Lo llamativo del caso es que, cuando el paciente acudió al Servicio de Cirugía General en octubre de 2000 para valorar una tumoración en el cuero cabelludo de la región occipital a unos 2-3 centímetros de la cicatriz de electrocoagulación, se volvió a repetir esta negligencia, imprudencia y pérdida de oportunidad diagnóstica y terapéutica, al extirpar la lesión y no enviar la muestra para su estudio histológico.

Dos años después, en septiembre de 2005, el paciente acudió nuevamente al Servicio de Cirugía General por la reaparición de la lesión del cuero cabelludo de la región occipital. En esta oportunidad se actuó diligentemente, se extirpó la lesión y se envió al Servicio de Anatomía Patológica, que efectuó el diagnóstico de metástasis ganglionar de melanoma.

Las metástasis sistémicas, independientemente de la vía metastásica, se diagnostican de forma constante alrededor de los 25 meses. Teniendo en cuenta la evolución natural del proceso sufrido por el paciente, es probable que esta lesión diagnosticada como un quiste sebáceo a los 24 meses de la extirpación de la queratosis seborreica inicial, fuese una metástasis del melanoma primario [4, 5,].

La pérdida diagnóstica inicial dinamitó su esperanza de supervivencia a 5 años del 98 % al 15 % , debido al retraso del diagnóstico [6].

Lamentablemente, el paciente presentó metástasis sistémicas de melanoma a finales del 2007 y falleció en el mes de diciembre de 2008.

Bibliografía:

[1] Izikson L, Sober AJ, Mihm Jr MC, Zembowicz A. Prevalence of melanoma clinically resembling seborrheic keratosis: analysis of 9204 cases. Archives of Dermatology. 2002;138(12):1562.

[2] Morrison A, O'Loughlin S, Powell FC. Suspected skin malignancy: a comparison of diagnoses of family practitioners and dermatologists in 493 patients. Internal Journal of Dermatology 2001;40(2):104-107.

[3] Morton D, Cochran A. The case for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of primary melanoma. British Journal of Dermatology. 2004;151(2):308-319

[4] Pharis D, Zitelli J. The management of regional lymph nodes in cancer. British Journal of Dermatology. 2003;149(5):919-925

[5] Medalie N, Ackerman A. Sentinel node biopsy has no benefit for patients whose primary cutaneous melanoma has metastasized to a lymph node and therefore should be abandoned now. British Journal of Dermatology. 2004;151(2):298-307.

[6] Morton D, Cochran A. The case for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of primary melanoma. Br J Dermatol 2004;151(2):308-319.